Нет у революции конца, или I. Besplodia.net:
начать хочется с полемического утверждения, чтобы сразу стало интересно, – в наше время, бесплодия действительно в определенном смысле нет, поскольку любую форму абсолютного бесплодия пары или отдельного человека можно разрешить, причем не путем усыновления, а демографически значимым способом – так, что на свет появится новый человек.
Таким образом, потенциально бесплодие перестает существовать как демографическая проблема.
Уже несколько лучших московских репродуктивных клиник (и, по-моему, в Санкт-Петербурге эта услуга тоже существует) за определенные деньги предлагают «ЭКО под ключ», то есть гарантируют завершение «лечения» появлением желанного ребенка или нескольких детей. Есть покупатели этой услуги, есть и первые результаты.
Теперь немного убавим градус энтузиазма: все это и так, и не совсем так. То есть в реальности, конечно, сейчас преодолимо не только трубное бесплодие (когда естественной встрече сперматозоида и яйцеклетки мешает только чисто механическая преграда – для этого первоначально и было разработано оплодотворение в пробирке), но и «клеточный» фактор, как мужской, так и женский, и те случаи, когда женщина не может самостоятельно выносить беременность из-за проблем в матке.
Но вот КАК они преодолимы?
Способы не так просты с медицинской точки зрения, дорогостоящи, неоднозначно воспринимаются этически и даже юридически, наталкиваются на сопротивление со стороны представителей религиозных конфессий, и в результате далеко не всем доступны и далеко не для всех приемлемы.
Суррогатное материнство: если у женщины удалена матка, или матка по тем или иным причинам не может выполнять свои функции, то ребенка вынашивает другая женщина и потом отдает его биологической матери. Здесь для многих серьезный барьер, и психологический, и связанный с мировоззрением, и, что греха таить, чисто финансовый, ибо стоят эти услуги совсем не дешево. Поскольку древняя, насколько помню, Аристотелевская доктрина о том, что «у женщины семени нет», то есть она – только сосуд, в котором ребенок растет, не передающий этому ребенку никакой «родовой», или наследственной, информации, как ни удивительно (лично для меня), живет и здравствует в умах и сердцах очень многих современных людей. В результате они считают, что биологической матерью ребенка должна называться та, которая его выносила и родила, а не та, чья яйцеклетка участвовала в создании эмбриона. Соответственно, вокруг суррогатного материнства возникает очень много этических, юридических, и, в конце концов, просто эмоциональных, споров. Очень часто, особенно в нашей стране, встречается точка зрения, что если женщина родила ребенка, то она и есть его мать, и «как это она может отдать ЧУЖИМ людям СВОЕГО ребенка». Таким образом, боязнь общественного осуждения, иногда – невозможность и нежелание преодолеть собственные убеждения в этой области, часто мешают бесплодным женщинам выбрать этот путь.
Впрочем, наверное, все-таки чаще проблема оказывается финансовой – оплата суррогатной матери – наиболее дорогая часть расходов при «лечении» бесплодия, и именно она НИКОГДА не будет финансироваться государством. Это связано с этической проблематичностью метода и все же некоторой «оглядкой» на ситуацию в других странах, в большинстве из которых (практически вся Европа, многие страны Азии) суррогатное материнство запрещено законом или как «неугодное Богу», или как «телесная эксплуатация женщины женщиной», приравниваемая, как можно догадаться из такой формулировки, к проституции.
Донорство половых клеток: если у мужчины или у женщины нет возможности производить свои собственные половые клетки, несущие его или ее генетический материал, то можно воспользоваться услугами доноров спермы или яйцеклеток, и, таким образом, в результате в паре все равно может родиться «новый» младенец (вместо появления в ней усыновленного, уже «учтенного» демографами при рождении, ребенка), несущий генетическую информацию только от одного из родителей. Но это еще отнюдь не предел: «новый» ребенок может появиться и в случае, когда своих половых клеток нет ни у одного из партнеров, то есть путем «усыновления» донорского эмбриона, у которого иначе все равно не было бы шансов появиться на свет. Выносить такого ребенка может как супруга из пары, желающей стать родителями, так и, при необходимости, суррогатная мать. Таким образом, возможность «увеличить население» существует и в таком крайнем случае.
Далее, право на появление у нее такого ребенка имеет как состоящая, так и не состоящая в каком-либо браке женщина. То есть одинокая женщина может родить ребенка не только от донорской спермы, но и использовав донорскую яйцеклетку. Правда, при условии, что ей не нужно суррогатное материнство – последнее для нее все же запрещено российскими законами.
Одинокий мужчина (по закону!) таких возможностей лишен, но ведь «суровость законов России всегда смягчалась необязательностью их исполнения», так что теоретически он может найти себе суррогатную мать и получить ребенка в результате искусственного оплодотворения. Ему, вероятно, придется преодолеть сопротивление чиновников и юристов и оформить усыновление, даже если это и генетически его ребенок.
Таким образом:
- Генетическое родительство становится открытым не только для (части) людей с нарушенной фертильностью, но и для сексуальных меньшинств обоего пола.
- Происходит отделение не только генетического родительства от социального, а родительства как такового от репродукции, но и диверсификация внутри не-генетического родительства, выражающаяся в отделении друг от друга разнообразных его форм. Разделение не-генетического родительства на «прокреативное» (предполагающие так или иначе создание новой жизни, появление нового человека) и «присваивающее» (имеется в виду без оценочного оттенка, а в смысле осуществление родительства через «присвоение» уже существующих, доступных для такого присвоения детей) (пожалуйста, предлагайте лучшие термины! )
- Происходит не только диверсификация комбинаций генетического, частично генетического - частично социального и чисто социального родительства, но и диверсификация статусов всех этих вариантов перед лицом не всегда успевающего за быстро меняющейся реальностью закона:
- в одних странах суррогатное материнство полностью запрещено
- в других запрещено коммерческое суррогатное материнство, но разрешено «альтруистическое»
- в третьих странах все разрешено, но: суррогатная мать при рождении ребенка имеет право оставить его себе
- и, наконец, есть страны, где законодательно закреплен приоритет генетических родителей в отношении их права на ребенка на основании, если понадобится, генетической экспертизы.
- донорство яйцеклеток также где-то полностью запрещено, где-то разрешено только не анонимное, где-то возможно и анонимное.
Донорство спермы полностью запрещено только в наиболее религиозно ортодоксальных странах, однако во многих странах Европы возможно только неанонимное донорство.
Ситуация, когда суррогатная мать одновременно является и донором яйцеклеток, считается совершенно незаконной в России и приравнивается к торговле детьми. Тем не менее, есть страны, где это вполне законно, да и в России есть люди, прибегающие к этому «библейскому» методу, причем не только потому, что это гораздо дешевле, но и потому, что это сопряжено с меньшим возможным вредом для здоровья суррогатной матери.
В целом, очевидна этическая и законодательная мозаика; религии же, для простоты, особенно в последнее время (римский Папа, сообщества некоторых мусульманских стран) предпочитают огулом осуждать все.
Хотя эта тема этически просто необыкновенно заострена, давайте постараемся не делать поспешных оценочных суждений. Не будем забывать, что все-таки прежде всего все эти методы предназначены для помощи бесплодным людям и дают им возможность иметь детей. Не стоит забывать и о том, что их влияние на рождаемость, если не произойдет никаких катастрофических изменений, со временем будет все более и более значимым (уже сейчас 4-5% всей рождаемости в Бельгии и Скандинавии дают ЭКО-дети) не только из-за повышения успешности методов, увеличения степени их доступности для всех (в России в последние годы также значительно увеличено количество квот на бесплатное ЭКО, помогающих многим небогатым людям получить доступ к этой процедуре), но (возможно) рост распространенности бесплодия в мире в связи с экологическими проблемами, и, соответственно, рост потребности в репродуктивных технологиях для продолжения человеческого рода как такового.
II. Интернет-пространство:
в нем существуют сайты, создаваемые различными «игроками в поле» репродуктивных технологий – клиниками; пациентами; другими структурами. Темы, связанные с ЭКО, также часто возникают на религиозных сайтах, на общих медицинских порталах (на форумах врачей). Все это – мои источники, составные части многолетнего включенного наблюдения.
В настоящее время в нашем фонде мы работаем над созданием сайта Besplodia.net, он предназначен для пациентов. Но основным пациентским сайтом, безусловно, является Probirka.ru, где не только можно получить квалифицированный совет от опытных пациентов, эмоциональную поддержку, но где также ведется своя «статистика» удач и разбор причин неудач, и постоянно вновь возникают этически-философские разговоры по различным аспектам ВРТ, части которых я коснулась выше, между людьми, интерес которых к теме отнюдь не праздный.
III. Репродуктивные технологии:
ЭКО – Экстракорпоральное (искусственное) оплодотворение
Самый известный из современных эффективных методов лечения бесплодия. состоит в получении зрелой яйцеклетки/нескольких яйцеклеток из организма женщины с помощью пункции и оплодотворении их мужской спермой в специальной пробирке. Через несколько дней полученные эмбрионы помещаются в матку женщины. Достигаемая таким способом беременность в дальнейшем практически ничем не отличается от беременности, полученной «естественным» путем. Метод чаще всего используется при трубном факторе бесплодия (непроходимости, неправильном функционировании или отсутствии маточных труб), а также в случаях отсутствия эффекта при более традиционных методах лечения других форм бесплодия.
При более сложных формах бесплодия, в особенности мужского, в сочетании с ЭКО может использоваться:
ИКСИ
Применяется при мужском факторе бесплодия, позволяет механически, с помощью специальных манипуляций, соединить один лучший сперматозоид с яйцеклеткой – что позволяет получить долгожданную беременность даже при минимальном количестве здоровых сперматозоидов в эякуляте.
Существуют также более «простые методы», применяющиеся либо в случаях, когда трубы проходимы, но есть некоторые другие проблемы, либо когда трубы непроходимы, но других проблем у женщины практически нет: внутриматочная инсеминация; ГИФТ (помещение эмбриона в трубу); «естественный» протокол ЭКО – состоящий в извлечении из организма одной клетки без предварительной стимуляции; и, наоборот, стимуляция гиперовуляции (созревания яйцеклеток) без последующего извлечения их из организма для естественного зачатия.
IV. Демография: статистика РАРЧ и др.
В настоящее время, ЭКО-дети составляют примерно 0,3 % всех рождающихся в России в год (в 2006 году), при этом этот процент, конечно, пока минимальный, стабильно увеличивается год от года (в 2005 году это было только 0,2%). В странах, где методики по-настоящему поставлены «на поток», этот процент гораздо выше – 4% в Швеции, 5% в Бельгии.
В 2006 году в России, по данным МЗиСР, произошло 1 млн 425 тысяч родов (в 2005 году – 1 млн 404 тысячи). В 2006 году в России родилось 1479637 детей, из них 5355 (0,36%) – в циклах ВРТ (детей ВРТ больше, чем родов после ВРТ, из-за повышенной частоты многоплодия).
Многоплодие представлено в основном двойнями, поскольку развитие большего числа плодов одновременно чревато осложнениями для матери и детей. В связи с этим все чаще после оплодотворения гамет вне тела матери в ее организм возвращают не более 2-х эмбрионов.
Статистика по результатам ВРТ собирается РАРЧ, Российской ассоциацией репродукции человека, она неполная, поскольку некоторые крупные клиники не участвуют в сборе данных. Тем не менее, большая часть циклов ВРТ и их результатов отражена в этой статистике (49 из 55, или 89,1%). Отчеты РАРЧ публикуются в журнале Human Reproduction.
Общая результативность циклов ВРТ. В 2006 году всего было выполнено 21343 лечебных цикла (рост на 23,8% по сравнению с 2005 годом). Более всего центров (22 из 49 (44,9%)) расположено в Москве и Санкт-Петербурге, но есть центры уже почти во всех регионах (Воронеж, Йошкар-Ола, Казань, Нижнекамск, Нижний Новгород, Оренбург, Самара, Саратов, Чебоксары, Уфа, Екатеринбург, Сургут, Тюмень, Барнаул, Красноярск, Новокузнецк, Новосибирск, Омск, Томск, Владивосток, Якутск, Астрахань, Владикавказ, Кисловодск, Махачкала, Ростов-на-Дону, Сочи). Доля циклов ВРТ в столичных клиниках (63,4%) выше, чем их доля среди клиник страны в целом.
Доля пациенток старше 35 лет постепенно растет (в 2006 году 33,4%, в 2005 33,1%), в программе «Донорство яйцеклеток» доля этих пациенток – 69,3% (в 2005 году – 70,1%).
Структура циклов ВРТ – обычное ЭКО составило 50,5% (в 2005 было 52,7%, в 2004 было 58,3%, в 2003 – 61,1%) от всех лечебных циклов, ИКСИ – 30.3% (2005 – 27,5%, 2004 – 23,4%, 2003 – 22,1%), 13,6% программ – это перенос размороженных эмбрионов (полученных в предыдущих циклах ЭКО/ИКСИ), донорство ооцитов произошло в 5,5% (1179) случаев (2005 – 6,1%, 2004 – 6,4%, 2003 – 6,6%). Суррогатное материнство использовалось в 308 циклах, из которых 151 завершился родами.
Наступившие беременности завершаются родами в: 79,3% случаев (ЭКО), 79,4% случаев (ИКСИ), 75,2% случаев (разморозка эмбрионов), 76,0% случаев (донорство ооцитов).
В среднем, частота завершения ЭКО/ИКСИ родами в России составляла в 2006 году 21,3% (на один лечебный цикл), но это усредненные данные по всем клиникам, а они, между тем, очень разнятся по «качеству» своей работы. В лучших клиниках частота наступления беременностей доходит до 60% и родов – до 45-50% на цикл соответственно.
Беременность наступает чаще – 33.5% на цикл в среднем по стране.
Стоимость одной попытки сейчас составляет в разных клиниках 50-100 тыс. рублей без стоимости лекарств, и тем более донорства или суррогатного материнства. В целом, может получиться от 100 тыс. (простое ЭКО/ИКСИ в «непрестижной клинике») до… даже невозможно себе представить. Но, есть программы бесплатного ЭКО, как от государства, так и от благотворительных фондов, в том числе нашего. Способы получения грантов на бесплатное ЭКО отличаются от региона к региону, государственный грант включает обычно две попытки и предписывает конкретную клинику, где надо проходить лечение. Если «бесплатность» в этой области получит действительно широкое распространение, то можно ожидать увеличения рождаемости с помощью репродуктивных технологий до действительно уже значимых процентов.
